款识：奉天承运皇帝。制曰：策勋疆圉，昭大父之恩勤；锡赏丝纶，表皇朝之霈泽。尔张模乃盛京正白旗汉军五品衔委官张玉芝之祖父，敬以持躬，忠能启后。威宣阃外，家传韬略之书；泽沛天边，国有旗常之典。兹以覃恩封尔为武德佐骑尉，锡之诰命。于戏，我武维扬，特起孙枝之秀；赏延于世，聿昭祖德之垂。制曰：树丰功于行阵，业着闻孙；锡介福于庭闱，恩推大母。尔施氏乃盛京正白旗汉军五品衔委官张玉芝之祖母，壶仪足式，令问攸昭。表剑佩之家声，辉光奕世；播丝纶之国典，庆衍再传。兹以覃恩，赠封尔为宜人，于戏，翟茀用光，膺宏休于天阖；龙章载焕。昭异泽于皇朝。盛京正白旗汉军五品衔委官，光绪拾伍年（1889）贰月拾柒日，张玉芝之祖父母。